formulir pendaftaran fakir miskin penerimaan zakat fitrah lazismu

 

FORMULIR PENDAFTARAN FAKIR MISKIN PENERIMAAN ZAKAT FITRAH 

TAHUN 2025 1446 HIJRIYAH

KANTOR LAYANAN LAZISMU LOSARI

 

NAMA KEPALA KELUARGA           :

NIK                                                         :

NO. KK                                                  :

AGAMA                                               :

STATUS PERNIKAHAN                     :                                              

ALAMAT                                               :

PEKERJAAN                                        :

KONDISI KESEHATAN                      :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA  :                                                           (dalam satu rumah)

JUMLAH PENDAPATAN                  :

STATUS TEMPAT TINGGAL            : pribadi/numpang/kontrak/kos/lainya

STATUS TANAH                                  : hak milik / hak guna /sewa

KEADAAN TEMBOK RUMAH        :

KEADAAN ATAP RUMAH               :

SUMBER AIR                                      :

SUMBER PENERANGAN                :

SUMBER PEMBAKARAN                :

KAMAR MANDI                                :

TOILET & SEPTIC TANK                   :

PERHIASAN                                        :

PERLENGKAPAN ELEKTRONIK     :

KENDARAAN                                      :

TABUNGAN/SIMPANAN               :                                                              

HUTANG / CICILAN                          :

 

LOSARI,       JANUARI 2025